Surat Pernyataan Tidak Terlibat Narkoba

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERLIBAT NARKOBA [kota], [tanggal] Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : [nama_lengkap] Tempat, Tgl Lahir : [tempat_lahir], [tanggal_lahir] No. KTP : [no_ktp] Alamat : [alamat] Pekerjaan : [pekerjaan] Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Saya tidak pernah terlibat dalam penyalahgunaan, peredaran, maupun perdagangan narkotika, psikotropika, dan zat adiktif lainnya (NAPZA). 2. Saya tidak pernah menggunakan atau mengonsumsi narkotika dan obat-obatan terlarang dalam bentuk apapun. 3. Saya bersedia untuk menjalani tes urine dan/atau tes narkoba sewaktu-waktu apabila diperlukan. Apabila di kemudian hari pernyataan ini terbukti tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan konsekuensi hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Yang membuat pernyataan, Materai Rp 10.000 [nama_lengkap]