Surat Pernyataan Bermaterai

SURAT PERNYATAAN [kota], [tanggal] Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : [nama_lengkap] Tempat, Tgl Lahir : [tempat_lahir], [tanggal_lahir] No. KTP : [no_ktp] Alamat : [alamat] Pekerjaan : [pekerjaan] Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: [isi_pernyataan] Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Apabila di kemudian hari pernyataan ini terbukti tidak benar, saya bersedia menerima segala konsekuensi dan sanksi sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. Yang membuat pernyataan, Materai Rp 10.000 [nama_lengkap]