[kota], [tanggal]
No: [nomor_surat]
Perihal: Surat Peringatan ([tingkat_sp])
Kepada Yth.
Sdr/i [nama_karyawan]
[jabatan_karyawan] - [departemen]
[nama_perusahaan]
Di tempat
Dengan hormat,
Berdasarkan evaluasi dan laporan yang kami terima, dengan ini kami sampaikan Surat Peringatan ([tingkat_sp]) kepada:
Nama : [nama_karyawan]
Jabatan : [jabatan_karyawan]
Departemen : [departemen]
Sehubungan dengan pelanggaran yang dilakukan pada tanggal [tanggal_pelanggaran], yaitu:
[pelanggaran]
Atas pelanggaran tersebut, perusahaan memberikan sanksi sebagai berikut:
[sanksi]
Surat peringatan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak tanggal diterbitkan. Apabila dalam kurun waktu tersebut Saudara/i melakukan pelanggaran serupa atau pelanggaran lainnya, maka perusahaan berhak memberikan sanksi yang lebih berat sesuai dengan peraturan perusahaan dan ketentuan ketenagakerjaan yang berlaku.
Demikian surat peringatan ini dibuat agar dapat diperhatikan dan ditindaklanjuti sebagaimana mestinya.
Hormat kami,
[nama_perusahaan]
[nama_pimpinan]
[jabatan_pimpinan]
Mengetahui/Menerima,
[nama_karyawan]